晋中市第一人民医院迁建项目急诊医技楼

电梯井“5.18”高处坠落事故调查报告

2017年5月18日11时许，晋中市第一人民医院迁建项目室内外装修一标段急诊医技楼南侧电梯井发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失63万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山西省安全生产条例》等有关法律法规，市政府批准成立了晋中市第一人民医院迁建项目急诊医技楼电梯井“5.18”高处坠落事故调查组。调查组由市安监局牵头，市总工会、公安局、住建局派员参加，全面负责事故调查工作。同时邀请市纪委监委派员参加，并聘请建筑施工等方面专家参与事故调查。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、专家论证、谈话询问、调阅资料，查明了事故经过、原因、直接经济损失，认定了事故性质和责任，确定了对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下： 
    一、工程项目及事故单位概况

（一）工程概述

晋中市第一人民医院迁建项目室内外装修一标段工程，位于晋中市榆次区汇通南路以西，环城南路以北的近城村南。总建筑面积80724平方米，框架结构，地上五层，地下一层。

（二）工程项目参建单位

1.代建单位：赛鼎工程有限公司

2.施工单位：深圳市建艺装饰集团股份有限公司

3.监理单位：赛鼎工程有限公司

（三）施工单位情况

深圳市建艺装饰集团股份有限公司，注册地址：深圳市福田区振兴路建艺大厦19层东；法定代表人：刘海云；安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证〔2014〕020638，有效期为2020年3月30日；资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包壹级。

（四）施工许可证办理情况

2015年5月26日，市住建局为晋中市第一人民医院迁建项目发放了《建筑工程施工许可证》，许可证编号：1******201505260501。2016年7月1日，晋中市建设工程安全监督管理站下达《施工安全监督工作计划书》，正式实施对该工程的安全监督。

二、事故发生经过及应急救援情况

2017年5月18日11时许，深圳市建艺装饰集团股份有限公司晋中市第一人民医院迁建项目部工人白三林发现该迁建项目室内外装修一标段急诊医技楼南侧地下室电梯井内躺着一个人，周围可见血迹。白三林立即用手机拨打了120急救电话，打完电话后他立即向值班领导韩利利进行了报告。韩利利赶到现场，看到在负一层电梯井内半趴半躺着一个人，满脸血肉模糊。120救护车到达后，医护人员把人抬上来进行抢救，后经医生诊断，人已经死亡。

经晋中市公安局法医现场勘验，查明死者叫郝文亮,男，1970年3月12日生，系山西省忻州市忻府区董村镇董村人。经查，死者郝文亮曾于当天上午到晋中一院迁建项目工地找韩利利揽活，因没有适合他的工作，未被录用，但郝文亮仍继续滞留于施工现场，导致其于当天上午11时许不慎坠入电梯井死亡。

三、事故善后处理

深圳市建艺装饰集团股份有限公司安排韩利利负责死者善后处理工作，经与死者家属协商，最终双方达成一致，由深圳市建艺装饰集团股份有限公司对死者家属给予经济赔偿。

四、事故原因及性质
（一）事故直接原因

深圳市建艺装饰集团股份有限公司晋中市第一人民医院迁建项目部未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》要求采取必要的安全防护措施，致使郝文亮从四楼坠入电梯井内。

（二）有关责任单位存在的主要问题

1.深圳市建艺装饰集团股份有限公司晋中市第一人民医院迁建项目部专职安全生产管理人员未在施工现场实施监督；未按《建筑施工高处作业安全技术规范》要求对进入施工现场的人员采取相应的安全措施，未在施工现场的危险部位和场所（如出入通道口、楼梯口、电梯井口和孔洞口等）设置明显的安全警示标志。

2.赛鼎工程有限公司作为该项目的建设方和监理方，施工现场安全管理、安全检查工作督促检查不力；事故隐患排查不到位，未及时督促施工单位采取有效措施强化现场安全管理，未及时发现事发电梯井口处安全警示标志缺失的安全隐患。

3.晋中市建设工程安全监督管理站履行安全监督职责不到位，未及时督促施工单位对所属范围内单位工程的安全管理，对监理单位未认真履行监理职责督促不力,对施工单位未执行电梯井口安全防护规范标准的问题失察。

（三）事故性质

调查认定，晋中市第一人民医院迁建项目急诊医技楼电梯井“5.18”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议由市安监局处罚的人员(2人)

1.刘海云,男,群众,59岁,深圳市建艺装饰集团股份有限公司法定代表人。履行主要负责人职责不到位,对项目部安全生产工作督促检查不力,对施工现场存在的安全隐患失察，对事故发生负有主要领导责任。

建议：由市安监局处上一年年收入30%的罚款。

2.王景超,男，中共党员,55岁,赛鼎工程有限公司法人代表,履行主要负责人安全职责不到位,对项目总监及有关监理人员督促检查指导不力,未及时督促监理人员对施工单位存在的事故隐患进行整改，对事故发生负有主要领导责任。

建议：由市安监局处上一年年收入30%的罚款。

（二）建议由驻市住建局纪检监察组处理的人员(1人)

3.时利锋,男,党员,汉族,1975年8月出生,2009年7月加入中国共产党,本科学历,1992年11月在晋中地区建筑工程总公司工作,1995年6月在榆次市建筑工程质量监督站工作,2005年10月在晋中市工程质量安全监督管理站工作,2014年1月至今任晋中市建设工程安全监督管理站监督二室主任(科员)。时利锋作为安监站监督二室主任,且晋中市第一人民医院迁建项目由监督二室负责进行安全监督,但在项目施工安全监督时,对项目建设、施工、监理单位未认真履行职责督促不力,对施工单位消除安全隐患不到位的问题失察，对事故发生负有重要责任。

建议:鉴于发生事故的晋中市第一人民医院迁建项目(5.18事故)、晋中保利壹号公馆项目(8.26事故)、晋中大学城综合商业设施项目(9.7事故)等三个项目均由安监站监督二室负责安全监督，建议并案处理。

（三）对责任单位的处理建议

1.深圳市建艺装饰集团股份有限公司，建议由市安监局给予20万元罚款。

2.赛鼎工程有限公司，建议由市安监局给予20万元罚款。

3.晋中市建设工程安全监督管理站向市住建局作出深刻书面检查。

六、事故防范措施和建议

为深刻汲取事故教训，加强建筑施工安全管理，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施建议：

（一）增强安全生产红线意识。各县（区、市）、各有关部门和各建筑业企业要进一步牢固树立新发展理念，坚持安全发展，

坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，充分认识到建筑行业的高风险性，杜绝麻痹大意和侥幸心理，始终将安全生产置于一切工作的首位。

（二）施工单位要依法落实安全主体责任。严格执行《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规以及建筑行业领域技术规范和标准，加强对项目的施工安全管理。要设置安全生产管理机构，配足专职安全管理人员，按照施工实际需要配备项目部的技术管理力量，建立健全安全生产责任制，完善企业和施工现场作业安全管理规章制度。

（三）工程建设主管部门要深刻汲取“5.18”事故教训，举一反三，切实履行好行业主管部门安全监管职责，深入开展本系

统安全生产大检查。结合管辖区域内不同行业、不同性质和不同建设项目的特点，特别是对时间紧，任务重，施工队伍众多，影响因素和环节复杂的重点工程，除抓好规定项目的检查外，还要结合项目具体特点，加强监管和管理，有区别的对待。要针对今年以来高空坠落事故较多的问题，有针对性开展防高空坠落专项检查，进一步监督工程建设、施工和监理单位严格依法履行各方安全主体责任。

晋中市第一人民医院迁建项目急诊医技楼

                 电梯井“5.18”高处坠落事故调查组

                  2017年12月25日