晋中市大学城综合商业设施项目工地

“9.7”高处坠落事故调查报告

2017年9月7日8时左右，晋中市大学城综合商业设施项目南区东侧幕墙施工时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失 150万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《山西省安全生产条例》等有关法律法规，市政府批准成立了晋中市大学城综合商业设施项目工地“9.7”坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由市安监局牵头，市总工会、市公安局、市住建局派员参加，全面负责事故调查工作。同时邀请市纪委监委派员参加，并聘请了建筑施工等方面专家参与调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下： 

一、工程项目及参建单位概况

（一）项目基本情况

1.工程总概况：晋中市大学城综合商业设施项目位于晋中市定阳路与文华路交叉口，项目总建筑面积174634.28㎡，项目由仁和街分为南（B-22-02），北（B-23-02）两个地块。其中北区总建筑面积：106952.53㎡，南区总建筑面积67681.75㎡。本项目北区包括1#公寓、酒店、商业、餐饮、地下车库等功能；南区包括3#公寓、办公、商业、餐饮、电影院、地下车库等功能。建筑层数：地上八层（裙房四层），地下二层。结构形式：主体为钢筋混凝土框架－剪力墙结构，裙房为框架结构。建筑高度：37.7米，最高点41.3米，室内外高差0.6米。

2.南区幕墙工程概况：晋中市大学城综合设施项目南区东侧幕墙为彩色氟碳漆钢板网三维异型悬挑钢骨架幕墙。

3.南区幕墙工程分项工程外脚手架概况：南区幕墙东立面相关区域施工外架施工组织设计采用三排落地式钢管扣件脚手架，立杆底部铺设有木垫板，立杆纵向间距1.7m，立杆横向间距从外向内为1.1m+1.45m，里排立杆距外墙皮0.58m，步距1.75m，设有竖向连续剪刀撑，架体外侧设有密目立网，操作层架板下有安全平网，但操作层脚手板未满铺，防护栏杆缺失，架体端头未设密目立网和斜杆，不满足脚手架施工方案要求。

（二）施工批准情况

2015年4月22日，晋中市发改委以《关于晋中市大学城综合商业设施项目核准的批复》（市发改审核字〔2015〕13号）核准该项目建设。2016年5月26日，晋中市发改委以《关于同意晋中市大学城综合商业设施项目变更项目建设主体的函》（市发改审函〔2016〕8号）同意项目建设主体晋中万科新城房地产开发有限公司变更为晋中田汇房地产开发有限公司。

2016年7月20日，市住建局对晋中田汇房地产开发有限公司提交的《施工安全监督注册申报书》进行了审查并同意安全监督注册。2016年1月12日，市住建局为晋中市大学城综合商业设施项目项目办理了《建筑工程施工许可证》，许可证编号：1******201601120401（2016年7月21日市住建局在施工许可证加盖行政审批专用章，同意建设单位变更）。2016年3月11日，晋中市建设工程安全监管管理站下达《施工安全监督工作计划书》，正式履行对该工程的安全监督。

（三）相关参建单位情况

1.建设单位：晋中田汇房地产开发有限公司，营业执照号911******5953193513，有效期至2022年5月1日。

2.监理单位：四川正菱建设监理咨询有限公司，营业执照号9151******7175357231，有效期至2028年1月28日；具有房屋建筑工程监理甲级资质，资质证书号E1******127,有效期至2019年4月15日。2015年9月1日，四川正菱建设监理咨询有限公司与晋中田汇房地产开发有限公司签订《建设工程监理合同》。合同规定监理单位履行地基与基础工程、主体工程、建筑装饰工程、电气工程、采暖工程等图纸范围内所有工程的监理义务。

3.总承包单位：江苏南通二建集团有限公司，营业执照号320681000000890，有效期至2033年12月02日;具有房屋建筑工程施工总承包特级资质，资质证书编号D******1590-12/7;安全生产许可证号2005060018-15，有效期至2020年1月18日。2015年3月20日，江苏南通二建集团有限公司与晋中田汇房地产开发有限公司签订《晋中市大学城综合商业设施项目建筑安装工程施工总承包合同之补充协议》。合同规定总承包单位负责对工程进行施工总承包，承包范围为设计施工图、设计变更及技术核定所包括的建筑、结构、水电安装（含室外管网）等工程施工全部工程内容。

4.幕墙承包单位：深圳市科源建设集团有限公司，营业执照号91******01923609580,成立日期1992年6月17日；具有建筑幕墙工程设计专项甲级资质，证书编号A******6361-10/10,有效期至2021年4月11日;安全生产许可证号2016021127，有效期至2019年11月18日。2017年8月16日，深圳市科源建设集团有限公司与晋中田汇房地产开发有限公司签订《晋中市大学城综合商业设施项目南区幕墙工程施工合同》。合同规定深圳市科源建设集团有限公司负责晋中市大学城综合商业设施项目南区彩色氟碳漆钢板网三维异型悬挑钢骨架幕墙、钢骨架彩色铝单板等幕墙制作及安装等施工图及设计变更范围内所有内容。

5.幕墙劳务分包单位：太原市中力建筑劳务有限公司，营业执照号911******696677465G,有效期至2019年9月30日；具有砌筑作业分包壹级资质，资质证书编号C1024014010641-2/1，有效期至2021年1月27日；安全生产许可证号2016000278-2/2，有效期至2019年12月30日。2017年8月18日，太原市中力建筑劳务有限公司与深圳市科源建设集团有限公司签订《晋中市大学城综合商业设施项目建筑工程施工劳务分包合同》。

6.幕墙脚手架施工单位：山西鑫淼森装饰工程有限公司，营业执照号911******399083564Y，有效期至2034年5月22日；资质证书号ZSZ2009-05-045，有效期至2020年10月31日。2017年8月18日，山西鑫淼森装饰工程有限公司与深圳市科源建设集团有限公司签订《晋中市大学城综合商业设施项目南区幕墙工程落地式钢管脚手架搭设合同》。

二、事故发生经过及人员伤亡情况

（一）事故经过

2017年9月7日早上8:30左右，太原市中力建筑劳务有限公司现场负责人吴学富在安排工作时，发现李永福在南区东立面第三步脚手架上，距电梯南侧第7-8根立杆之间进行二层幕墙后置埋件锚栓钻孔施工时，解开安全带，左手捂胸，右手抱头，吴学富询问具体原因，李永福说身体难受要下去休息，随后沿脚手架走向北侧与施工电梯相邻的脚手架端头处，从脚手架上往下爬，爬至第二步架时忽然掉下去，吴学富安排工地材料员周建夫拨打120，随后120急救车将李永福送到晋中市中医院，经抢救无效死亡。

（二）人员伤亡情况

死者李永福，男，汉族，重庆市云阳县人，在太原市中力建筑劳务有限公司从事幕墙安装作业。

三、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1.李永福因身体不适，违规从第三步脚手架北侧没有施工通道和爬梯的端头向下爬，当爬到第二步脚手架时不慎坠落，是导致事故发生的直接原因之一。

2.山西鑫淼森装饰工程有限公司搭设的三排外脚手架未完全按脚手架施工方案和相关规范搭设，存在安全隐患，是导致事故发生的又一直接原因。

3.太原市中力建筑劳务有限公司在脚手架存在安全隐患的情况下，安排工人上架作业也是造成事故发生的直接原因。

（二）有关责任单位存在的问题 

1.山西鑫淼森装饰工程有限公司

未完全按脚手架专项施工方案搭设脚手架,所搭脚手架不完全符合规范和施工组织设计要求,存在安全隐患。

2.太原市中力建筑劳务有限公司

在脚手架存在安全隐患的情况下,安排工人上架作业;未对高处作业人员定期进行体检。

3.深圳市科源建设集团有限公司

项目部履行幕墙施工专业承包安全管理职责不到位。在监理公司有关人员口头和书面通知脚手架搭设不规范,存在安全隐患的情况下,未及时有效督促脚手架施工单位按要求整改到位。

4.四川正菱建设监理咨询有限公司

项目部履行监理职责不到位。发现隐患后以口头和下发通知单的方式要求施工单位整改,但在施工单位未彻底整改到位的情况下未采取措施予以制止和纠正,也未及时向住建部门报告。

5.江苏南通二建集团有限公司

项目部履行总承包施工管理职责不到位,对合同约定的幕墙工程未履行总承包安全管理责任,仅收取管理费,未进行实际管理;发现建设单位有肢解发包行为,未及时向市住建部门报告。

6.晋中田汇房地产开发有限公司

项目安全监督管理工作不力,将一个单位工程分解成若干部分发包给不同单位;存在以包代管的现象,对承包单位和监理单位未严格履行安全管理责任的问题失察。

7.晋中市建设工程安全监督管理站

履行安全监督管理职责不到位。未及时督促施工单位对所属范围内的工程进行有效安全管理,对监理单位未认真履行监理职责督促不力,对项目施工单位防护规范标准执行不到位的安全隐患失察,对项目监理方、施工方履职不到位的问题失察。

8.晋中市住建局

作为行业主管部门,履行监管责任不力,未及时督促工程总承包方加强对所属范围内施工单位的安全管理,对建设单位肢解发包的问题失察,未采取有效措施进行针对性监管,导致接连出现高处坠落等同类型生产安全事故。

（三）事故性质

调查认定，晋中市大学城综合商业设施项目工地“9.7”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议由市安监局和市住建局给予行政处罚的人员(7人)

1.李永福,男,群众,54岁,太原市中力建筑劳务有限公司从事幕墙安装作业人员。违规从第三步脚手架北侧没有施工通道的端头向下爬,致使其不慎坠落死亡。对事故的发生负有直接责任,因其在事故中死亡,故不再追究其责任。

2.陈腊生,男,群众,53岁,太原市中力建筑劳务有限公司法定代表人。对晋中市大学城综合商业设施项目部安全生产工作的督促指导和监督检查不力,对违规作业问题失察，对事故的发生负有重要责任。

建议：由市安监局处上一年年收入30%的罚款。

3.陆兵,男,群众,44岁,晋中田汇房地产开发有限公司法定代表人。没有认真贯彻落实建筑行业政策和规范要求,将一个单位工程肢解成若干部分发包给不同的承包单位;对承包单位和监理单位未有效履行安全责任的问题失察，对事故的发生负有主要责任。

建议：由市住建局依据建筑行业法律法规给予经济处罚和责任追究。

4.闫东红,男,群众,34岁,山西鑫淼森装饰工程有限公司晋中市大学城综合商业设施项目负责人。未完全按脚手架专项施工方案搭设脚手架,所搭脚手架不完全符合规范和施工组织设计要求,致使所搭设的脚手架存在安全隐患，对事故的发生负有主要责任。

建议：由市住建局依据建筑行业法律法规给予经济处罚和责任追究。

5.许鹏,男,群众,31岁,深圳市科源建设集团有限公司晋中市大学城综合商业设施项目部生产经理。在监理公司有关人员口头和书面通知脚手架搭设不规范,存在安全隐患的情况下,未及时有效督促脚手架施工单位按要求整改到位，对事故的发生负有主要责任。

建议：由市住建局依据建筑行业法律法规给予经济处罚和责任追究。

6.马旭辉,男,党员,46岁,四川正菱建设监理咨询有限公司晋中市大学城综合商业设施项目总监代表。疏于管理,未认真督促监理员履行工作职责,对脚手架搭设不规范的安全隐患未按照有关要求处置的问题失察，对事故的发生负有主要责任。

建议：由市住建局依据建筑行业法律法规给予经济处罚和责任追究。

7.郁卫东,男,群众,50岁,江苏南通二建集团有限公司晋中市大学城综合商业设施项目部生产经理。未认真履行安全管理职责,对合同约定的总承包管理范围内的分包工程未进行实际管理;发现建设单位有肢解发包行为,未及时向市住建部门报告，对事故的发生负有主要责任。

建议：由市住建局依据建筑行业法律法规给予经济处罚和责任追究。

（二）建议由驻市住建局纪检监察组处理的人员(4人)

8.崔兴龙,男,群众,汉族,1962年9月出生,1978年8月参加工作,现任晋中市建设工程安全监督管理站监督二室工作人员。崔兴龙作为安监站监督二室工作人员,是晋中大学城综合商业体项目施工安全主监督员,在对该项目开展施工安全监督时,未及时督促工程总承包方对所属范围内的工程进行有效安全管理,未有效监督指导施工单位及时消除现场安全隐患,对项目监理方、施工方履职不到位的问题失察，对事故的发生负有重要责任。

建议:参照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定,给予崔兴龙行政警告处分。

9.时利锋,男,党员,汉族,1975年8月出生,2009年7月加入中国共产党,本科学历,1992年11月在晋中地区建筑工程总公司工作,1995年6月在榆次市建筑工程质量监督站工作,2005年10月在晋中市工程质量安全监督管理站工作,2014年1月至今任晋中市建设工程安全监督管理站监督二室主任(科员)。时利锋作为安监站监督二室主任,在项目施工安全监督时,未及时督促工程总承包方对所属范围内的工程进行有效安全管理,对项目施工、监理单位未认真履行职责督促不力,对施工单位消除安全隐患不到位的问题失察,对事故的发生负有重要责任。

建议:鉴于晋中市第一人民医院迁建项目、晋中保利壹号公馆项目、晋中大学城综合商业设施项目等三个建设项目全部由监督二室负责进行安全监督,且本监督室监管的建筑项目施工工地接连发生三起生产安全责任事故，应对其在上述三起生产安全责任事故中所承担的责任进行并案处理。

依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定,给予时利峰行政记大过处分。

10.郭斌,男,党员,汉族,1972年6月出生,2009年12月加入中国共产党,本科学历,1996年1月在榆次市建筑工程质量监督站工作,2005年10月在晋中市工程质量安全监督管理站工作,2012年4月在晋中市建设工程质量安全监督管理站工作,2014年2月至今任晋中市建设工程安全监督管理站副站长(副科级)。郭斌作为分管监督二室的安监站副站长,履行监管职责监督指导不力,对现场监督不到位的问题失察,对事故的发生负有重要责任。

建议:鉴于晋中市第一人民医院迁建项目、晋中保利壹号公馆项目、晋中大学城综合商业设施项目等三个建设项目全部由其分管的监督二室负责进行安全监督,且监督二室监管的建筑项目施工工地接连发生三起生产安全责任事故，应对其在上述三起生产安全责任事故中所承担的责任进行并案处理。

依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定,给予郭斌行政记过处分。

11.张学东,男,党员,汉族,1967年2月出生,2002年11月加入中国共产党,本科学历,1989年1月在晋中市建筑材料运销公司工作,1995年6月在晋中市工程质量安全监督站工作,2006年3月任晋中市工程质量安全监督站总工程师,2014年2月至今任晋中市建设工程安全监督管理站站长(正科级)。张学东作为安全监督管理站站长,负责安监站全面工作,对本站负责监管的建筑项目施工工地接连发生三起生产安全责任事故负有领导责任。

建议:依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定,给予张学东行政警告处分。

（三）建议由市纪委监委处理的人员(1人)

12.李峰,男,党员,汉族,山西平定人,1977年10月出生,1997年9月加入中国共产党,本科学历,1994年入伍,2005年10月转业安置到晋中市政府办公厅工作,2011年9月任晋中市住建局办公室主任,2014年12月任晋中市房管局局长,2017年5月任晋中市住建局副局长,李峰作为分管安全监管工作的主管领导,对安全生产监管把关不严,对分管的安全监督管理站开展安全生产监督检查工作督促指导不到位,对市城区建筑项目施工工地接连发生三起生产安全责任事故负有领导责任。

建议：对其进行诫勉谈话。

（四）对责任单位的处理建议

1.太原市中力建筑劳务有限公司，建议由市安监局给予30万元罚款。

2.山西鑫淼森装饰工程有限公司、深圳市科源建设集团有限公司、四川正菱建设监理咨询有限公司、江苏南通二建集团有限公司、晋中田汇房地产开发有限公司等五家单位，建议由市住建局依据建筑行业法律法规给予经济处罚和责任追究。

3.晋中市建设工程安全监督管理站向市住建局作出深刻书面检查。

4.晋中市住建局向市委、市政府作出深刻检查并切实整改。

五、事故防范措施和建议

（一）规范建设管理和施工现场监理，切实发挥监理管控作用 

各县（区、市）、各有关部门和各建筑业企业要进一步牢固树立新发展理念，坚持安全发展，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，充分认识到建筑行业的

高风险性，杜绝麻痹大意和侥幸心理，始终将安全生产置于一切工作的首位。

住建部门要督促参建各方严格按照有关法律法规和标准要求，建立健全安全生产责任制，完善企业和施工现场作

业安全管理规章制度。要督促企业在施工过程中加强过程管理和监督检查，监督作业队伍严格按照法规标准、图纸和施工方案施工。

（二）细化参建各方安全职责，进一步提升现场安全管理水平

住建部门要依照国家的法律法规和条例，结合本市的具体特点，及时研究细化工程总承包模式下相适应的工程建设管理和安全管理制度，进一步细化参建各方的安全责任。建设单位要加强工程总承包项目的全过程管理，加强对工程总承包、监理单位履行安全生产责任情况的监督检查。同时，要把好工程发包关，杜绝违法发包、分包和转包的行为。工程总承包企业要遵守有关法律法规要求和履行合同义务，强化分包管理，严禁以包代管、违法分包和转包。各监理单位要完善相关监理制度，强化对派驻项目现场的监理人员特别是总监理工程师的考核和管理，确保和提高监理工作质量，切实发挥施工现场监理管控作用。对监理过程中发现的质量安全隐患和问题，监理单位要及时责令施工单位整改并复查整改情况，对拒不整改的要按规定向建设单位和行业主管部门报告。

（三）强化建筑行业安全监管，进一步落实安全监管责任

各县（区、市）、各有关部门要将建筑行业建设安全监管工作摆在更加突出的位置，督促工程建设、勘察设计、总承包、施工、监理等参建单位严格遵守法律法规要求，严格履行项目开工、质量安全监督、工程备案等手续。住建部门要加强现场监督检查，严格执法，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工。要结合管辖区域内不同行业、不同性质和不同建设项目的特点，制定针对性的监督检查方案。同时，针对建筑领域同一类型事故多发、频发的情况，提出更加实用和有效的管理措施和办法，创造性地开展监管工作，切实提高监管水平。

（四）全面推行双重预防机制，进一步强化现场风险管控和隐患排查治理

各建筑业企业要制定科学的安全风险辨识程序和方法，结合工程和具体项目的特点和施工工艺、设备，全方位、全过程辨识施工工艺、设备设施、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，科学界定确定安全风险类别。要根据风险评估的结果，从组织、制度、技术、应急等方面，对安全风险分级、分层、分类、分专业进行有效管控，逐一落实企业、项目部、作业队伍和岗位的管控责任，尤其要强化对存有重大危险源的施工环节和部位的重点管控，在施工期间要专人现场带班管理。对易发、频发，危险性大和危害面广的安全隐患要确定专人专管，直至项目结束。要健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实，特别是对高处坠落、起重机械、模板脚手架、深基坑等环节和部位应重点定期排查。

                晋中市大学城综合商业设施项目工地

“9.7”高处坠落事故物体打击事故调查组

                     2017年12月25日